李某、新疆医科大学第二附属医院医疗损害责任纠纷二审民事判

发布时间: 2020/12/22 10:01:44

     本案由云南医疗纠纷律师在线报道

         李英、新疆医科大学第二附属医院与李高、李伟、李光、李兵、李玲、李艳、李义俊医疗损害责任纠纷二审民事判决书


  审理法院:新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院

  案号:(2014)乌中民一终字第471号

  案由:医疗损害责任纠纷

  裁判日期:2014年06月09日

  新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院

  民事判决书

  (2014)乌中民一终字第471号

  上诉人(原审原告):李英,女,1955年3月15日出生,汉族,新疆民康烟气管道制造有限公司销售员。

  委托代理人:王琳,男,新疆民康烟气管道制造有限公司法律部主任。

  上诉人(原审被告):新疆医科大学第二附属医院。

  法定代表人:贾文霄,该医院院长。

  委托代理人:苑杨,男,新疆医科大学第二附属医院医生。

  委托代理人:冯爱国,新疆鼎信旭业律师事务所律师。

  被上诉人(原审原告):李义俊,男,1932年6月7日出生,汉族,新疆阜康市滋泥泉子镇芨芨梁村村民。

  被上诉人(原审原告):李高,男,1960年2月10日出生,汉族,新疆阜康市滋泥泉子镇芨芨梁村村民。

  被上诉人(原审原告):李伟,男,1962年10月16日出生,汉族,新疆阜康市滋泥泉子镇芨芨梁村村民。

  被上诉人(原审原告):李玲,女,1974年4月4日出生,汉族,阜康市南京尚氏美容美体业主。

  被上诉人(原审原告):李光,男,1969年2月12日出生,汉族,无固定职业。

  被上诉人(原审原告):李兵,男,1966年11月25日出生,汉族,新疆阜康市滋泥泉子镇芨芨梁村村民。

  被上诉人(原审原告):李艳,女,1964年8月7日出生,汉族,无固定职业。

  以上被上诉人共同委托代理人:李英,女,新疆民康烟气管道制造有限公司销售员。

  上诉人李英、上诉人新疆医科大学第二附属医院与被上诉人李义俊、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲因医疗损害责任纠纷一案,不服乌鲁木齐市水磨沟区人民法院(2012)水民一初字第913号民事判决,向本院提起上诉,本院受理后,依法组成合议庭于2014年4月16日公开开庭进行了审理。上诉人李英及其委托代理人王琳,上诉人新疆医科大学第二附属医院的委托代理人冯爱国、苑杨,被上诉人李义俊、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲的共同委托代理人李英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

  原审法院判决认定,朱永兰生前为新疆阜康市滋泥泉子镇芨芨梁村村民,系李义俊的妻子,系李英、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲的母亲。朱永兰于2008年3月4日以“反复左侧面颊部疼痛三月,加重一天”为主诉入住新疆医科大学第二附属医院神经外科,入院诊断为左侧三叉神经痛。3月18日补充诊断:大疱性表皮松解坏死型药疹,低蛋白血症,血小板减少症。4月2日补充诊断:Ⅱ型糖尿病。4月22日补充诊断:呼吸衰竭,心力衰竭。2008年4月22日出院诊断:大疱性表皮松解坏死型药疹,呼吸衰竭,心力衰竭,低蛋白血症,血小板减少症,Ⅱ型糖尿病。死亡报告通知单载明:“诊断:大疱性表皮松解坏死型药疹,呼吸衰竭,心力衰竭,低蛋白血症,血小板减少症。死亡日期:2008年4月22日13时15分”。

  另查明,在新疆医科大学第二附属医院给受害人朱永兰的诊疗过程中,1、3月4日临时医嘱单载明:“21:50卡马西平0.1g×1片。用法:0.1g,口服,一日三次。”从3月4日起患者一直服用卡马西平。

  2、病历中的体温单显示:“3月12日朱永兰体温37.8℃,3月13日患者朱永兰体温38.2℃,3月14日患者朱永兰体温38.8℃,3月15日患者朱永兰体温38.8℃,3月16日患者朱永兰体温39.6℃,3月17日患者朱永兰体温40.2℃”。

  3、检验报告单载明:“血小板的数量分别为:3月12日:105×109g/L,3月14日:68×109g/L,3月15日:45×109g/L,3月18日:36×109g/L(血小板的参考值101-320×109g/L)……白细胞的数量分别为:3月12日:3.04×109g/L,3月14日:2.67×109g/L,3月15日:3.03×109g/L,3月18日:1.78×109g/L(白细胞的参考值4.0-10.0×109g/L)……”

  4、3月16日知情谈话记录载明“因患者快速出现血小板下降有大出血可能,故与家属交代病情,报病危,家属签字表示理解;谈话医生:苑杨。”3月16日,患者停止服用卡马西平。3月17日谈话记录载明:“患者以“反复左侧面颊部疼痛三月,加重一天”为主诉入院,诊断左侧三叉神经痛,目前患者出现不明原因发热,颜面部肿胀,眼睑水肿,头颈部躯干出现红斑,压之褪色,不伴瘙痒,请血液科会诊后建议专科进一步治疗,向患者家属详细交代病情,患者家属表示理解;谈话医生:苑杨。2008年3月20日谈话记录:1、患者目前病情仍较危重,随时有可能出现病情变化、反复及病情加重;2、患者现未进食,一般情况很差,肝功蛋白低,消化科主任建议加强治疗,给于白蛋白静点,与患者家属交代病情,目前医院无白蛋白,需患者家属自行购买。

  5、护理记录2008年3月15日2:00记载“3月14日20:00体温38.8℃,脉搏92次/分,呼吸23次/分,神志清,精神差,体温高,给予温水擦浴,23:30体温37.5℃,嘱患者多饮水。江秀丽。”

  6、2008年4月28日水磨沟区卫生局委托新疆维吾尔自治区人民医院进行尸体检验。2008年11月28日编号为A08007尸体解剖病理报告载明:“病理诊断:1.肺曲霉菌。2.大疱表皮松解型药疹。3.褥疮。4.胸腹腔积液。5.冠状动脉粥样硬化(轻度)。6.肝细胞脂肪变性(轻度)。分析说明:生前因左侧三叉神经痛入院,准备择期手术。术前服用卡马西平10天后,出现发热、皮疹、血小板减少。卡马西平可用于治疗神经头痛,但药品说明书注明不良反应有神经系统损伤、水潴留、低钠血症、变态反应、中毒性表皮坏死溶解症、皮疹、荨麻疹、骨髓抑制、再障等等。因此皮损及血小板减少均为卡马西平的不良反应所致。由于医师对此不良反应认识不足,出现症状后3天才停用卡马西平,导致病情加重。由于治疗过程中抗炎、激素的使用,继发糖尿病及严重的肺曲菌病,激素的应用易使曲菌的扩散,最终导致呼吸衰竭,多器官功能障碍、皮肤感染而死亡。”

  7、2008年12月22日乌鲁木齐市卫生局委托乌鲁木齐医学会进行医疗事故鉴定。2009年3月5日乌鲁木齐医鉴(2008)116号医疗事故鉴定书载明:“八、分析意见:(一)医方在诊疗护理过程中,诊断正确,药物按照药品说明书使用,依据原始病历资料,确定3月16日药物过敏后,进行了积极的治疗,没有违法违规事实。(二)“卡马西平”不良反应较多但是可能与病人的年龄、身体状况、联合用药多种因素有关。但“大疱表皮松解型药疹”属罕见案例,病人死亡是由于特异性体质造成。(三)“卡马西平”是治疗三叉神经痛的首选药物,剂量、用法均按照药品说明书。药物发生迟缓过敏反应属于变态反应演变的过程。患者的死亡与医方的诊疗行为无因果关系。九、结论:综上分析,根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条(等),本病例不属于医疗事故。对朱永兰的医疗护理医学建议:无。”

  8、2009年4月1日乌鲁木齐市卫生局委托新疆医学会就新疆医科大学第二附属医院对患者朱永兰(死亡)在该院的诊疗活动,依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。新医鉴2009-19号医疗事故鉴定书载明:“分析意见:1、患者入院诊断为“三叉神经痛”,诊断是正确的。2、三叉神经痛保守治疗首选药物为卡马西平,医方使用该药物的剂量及用法正确。3、患者出现药物不良反应后,医方及时采取的治疗措施是正确的,首先请血液科会诊并排除血液系统疾病是适当的。4、患者死亡原因是由于超高敏反应造成多脏器衰竭。综上所述,医方在诊疗过程中无违法、违规行为,医方的诊疗行为与患者的死亡无因果关系。九、结论:综上分析,根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条(等),本病例不属于医疗事故。”

  9、2009年7月2日新疆方舟律师事务所委托新疆中信司法鉴定中心对“被鉴定人朱永兰一案的医疗过错及因果关系,医方是否存在违反告知义务过错、病例真实性进行鉴定检验日期:2010年7月2日”。2010年7月23日中信司鉴(2010)病鉴字第1023号司法鉴定书结论为“三、分析说明:(一)关于新疆医科大学第二附属医院的医疗过错及其因果关系:1、新疆医科大学第二附属医院没有向患方告知并严密观察和及时处置“卡马西平”药物一系列严重反应,严重违法违规,显示出医方对患者朱永兰极端严重不负责任,医方的重大医疗过错与导致患者朱永兰死亡之间具有完全直接因果关系。2、新疆医科大学第二附属医院在护理方面没有认真履行观察患者朱永兰病情之职责;(二)关于新疆医科大学第二附属医院违反告知义务:1、医方没有向患者告知使用“卡马西平”之特殊治疗的医疗措施、医疗风险,使患方未能行使知情选择权,以致造成患者死亡;2、3月16日之前医方没有向患方告知患者朱永兰“因使用卡马西平引起的持续增高的发热、血小板快速锐减、白细胞减少症、低蛋白血症等药物严重不良反应”的真实病情、医疗风险,使患者未能行使选择权,以致造成患者死亡;(三)关于新疆医科大学第二附属医院614072号住院客观病历的真实性:1、新疆医科大学第二附属医院伪造“3月12日18:00”护理记录中的生命体征内容;2、新疆医科大学第二附属医院伪造“3月16日18:30”护理记录中的病情内容;3、新疆医科大学第二附属医院伪造“3月17日4:00-12:00”危重患者护理记录中的8次血压数据;4、医方漏诊患者朱永兰“白细胞减少症、肺曲菌病、尿路感染、褥疮、贫血、胸腔积液”等等多种损害诊断,显示医方出院诊断、补充诊断缺乏真实性,显示医方告知患方的病情缺乏真实性;四、鉴定结论:1、新疆医科大学第二附属医院违法、违规不向患方告知给患者朱永兰使用“卡马西平”之特殊治疗的医疗措施、医疗风险,使患方未能行使知情选择权,以致造成因医方擅自给患者朱永兰使用“卡马西平”而产生一系列严重药物不良反应致死的后果发生,医方擅自给患者朱永兰使用“卡马西平”属于非法治疗。2、新疆医科大学第二附属医院违法、违规不告知患方使用“卡马西平”的医疗措施,医方违法违规不预见、不防范使用“卡马西平”的医疗风险,医方存在应当告知而违法违规不告知、医方能够遇见而违法不预见、医方能够防范而不防范(在患者朱永兰服用医嘱药物“卡马西平”的13天中,医方对患者朱永兰出现的持续增高的发热、血小板快速锐减、白细胞减少症、低蛋白血症等已经存多日的、并日益加重的、患者朱永兰服用“卡马西平”产生严重不良反应的异常临床表现视而不见(不严密观察、不分析判断、不告知、不诊断、不及时停药处置))之低极性的、常识性的重大医疗过错,显示出医方没有尽到与当时医疗水平相应的最基本的诊疗义务和注意义务,显示出对患者朱永兰极端严重不负责任,并因此直接导致患者朱永兰因医方非法使用“卡马西平”产生的一系列严重药物不良反应致死的严重后果发生。医方重大医疗过错与患者朱永兰因医方不告知、不预见、不防范的非法使用“卡马西平”产生的一系列严重药物不良反应致死的严重后果之间具有直接完全因果关系。3、新疆医科大学第二附属医院在3月16日之前违法、违规不向患方告知患者朱永兰服用医嘱药物“卡马西平”13天的真实病情(持续增高的发热、血小板快速锐减、白细胞减少症、低蛋白血症等)及其医疗风险,使患方未能行使知情权。在3月16日之前医方又对患者朱永兰服用医嘱药物“卡马西平”产生的严重不良反应视而不见,并因此直接导致患者朱永兰因医方非法使用“卡马西平”产生的一系列严重药物不良反应致死的严重后果发生,显示出医方对患者朱永兰极端严重不负责任。4、新疆医科大学第二附属医院在护理方面没有认真履行观察患者朱永兰发热病情之职责。5、新疆医科大学第二附属医院没有认真护理直接导致患者朱永兰产生褥疮,并隐瞒、违法不向患方告知患者朱永兰的褥疮病情。6、新疆医科大学第二附属医院伪造“3月12日18:00护理记录中的生命体征内容、伪造“3月16日18:30”护理记录中的病情的内容、伪造“3月17日4:00-12:00”危重患者护理记录中的8次血压数据,医方伪造内容涉及医疗过错及因果关系判定。7、医方漏诊患者朱永兰“白细胞减少症、肺曲菌病、尿路感染、褥疮、贫血、胸腔积液”等等多种损害诊断,显示医方出院诊断、补充诊断缺乏真实性,显示医方告知患方的病情缺乏真实性。”

  一审庭审中新疆医科大学第二附属医院出示卡马西平说明书一份,【不良反应】:(1)神经系统常见的不良反应:头晕、共济失调、嗜睡和疲劳。(2)……(3)较少见的不良反应有变态反应,Stevens-Johnson综合症或中毒性表皮坏死溶解症、皮疹、荨麻疹、瘙痒;儿童行为障碍,严重腹泻,红斑狼疮样综合征(荨麻疹、瘙痒、皮疹、发热、咽喉痛、骨或关节痛、乏力)。(4)罕见的不良反应有腺体病……偶见粒细胞减少,可逆性血小板减少。”《药理学》教科书对卡马西平的不良反应载明“少见严重的不良反应有骨髓抑制(再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少)…….”

  又查明,于2008年3月4日-2008年4月22日在新疆医科大学第二附属医院就诊共48天,共支出医疗费45879.78元。患方购买营养品支出费用中,2008年3月20日,在新疆维吾尔自治区医院门诊购买人血白蛋白支出1588元。2008年12月31日李英等8人在乌鲁木齐医学会支付医疗事故鉴定费2000元,2009年6月17日,李英等8人在新疆维吾尔自治区医学会支出医疗事故鉴定费3500元。2010年8月4日李英等8人在新疆中信司法鉴定中心支出鉴定费3000元。李英等8人2008年在新疆医科大学第二附属医院支出病历复印费330元,于2010年8月4日在中信司法鉴定所支出病历复印费494元。

  原审法院认为,一、本案中双方争议的主要问题是新疆医科大学第二附属医院的诊疗过程是否存在医疗过错。

  1、从诊疗过程看,朱永兰于2008年3月4日因三叉神经痛于新疆医科大学第二附属医院神经外科接受治疗,并于当日开始服用卡马西平。从病历中的体温单及检验报告单可以看出,朱永兰从3月12日开始出现体温持续增高、白细胞数量减少,从3月14日开始出现血小板减少。3月16日朱永兰出现不明原因发热,颜面部肿胀,眼睑水肿,头颈部躯干出现红斑,压之褪色,不伴瘙痒。新疆医科大学第二附属医院将朱永兰转至血液科继续治疗,并于当日停止服用卡马西平。卡马西平说明书中不良反应的描述“罕见的不良反应……偶见粒细胞减少,可逆性血小板减少”。《药理学》教科书对卡马西平的不良反应载明“少见严重的不良反应有骨髓抑制(再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少)…….”本案中朱永兰血小板减少、白细胞减少的症状可能会由多种因素引起,但此类症状是服用卡马西平的不良反应之一,是罕见的不良反应,与卡马西平说明书及《药理学》载明的不良反应症状一致。朱永兰在出现此类症状时,新疆医科大学第二附属医院作为专业的诊疗机构应当及时观察并采取措施,而其在朱永兰出现上述症状3天后才停止用药,未能及时采取相应的措施。病历中无2008年3月14日的护理记录,在2008年3月15日时记载了2008年3月14日的护理记录,故新疆医科大学第二附属医院应当及时记载患者出现的症状,3月15日补充3月14日的护理内容,护理内容不真实,由此认定未尽到护理义务,在诊疗过程中存在过错。

  2、尸体解剖病理报告的结论“术前服用卡马西平10天后,出现发热、皮疹、血小板减少。卡马西平可用于治疗神经头痛,但药品说明书注明不良反应有……。因此的皮损及血小板减少均为卡马西平的不良反应所致。由于医师对此不良反应认识不足,出现症状后3天才停用卡马西平,导致病情加重”,新疆医科大学第二附属医院在朱永兰出现不良反应时未停药,导致朱永兰病情的加重。尸体解剖病理报告中载明朱永兰有褥疮,新疆医科大学第二附属医院在一审庭审中也表示朱永兰有褥疮的症状在疑难病程讨论记录及首次记录中都有。新疆医科大学第二附属医院未尽到护理职责,其存在过错。

  综上,结合诊疗过程及尸体检验报告认为,新疆医科大学第二附属医院在诊疗过程中通过现有的医疗技术条件已经检测出朱永兰出现体温持续增高、白细胞减少、血小板减少等症状,其应当预见而没有预见朱永兰的状况是过敏反应的前期症状,没有尽到谨慎的注意义务并采取相应的治疗措施,故虽然新疆医科大学第二附属医院的诊疗行为不构成医疗事故,但新疆医科大学第二附属医院在诊疗过程中存在过错。

  3、患方出具的中信司法鉴定中心鉴定书的鉴定结论是否采信的问题。

  (1)鉴定意见书中:四、鉴定结论:……3、新疆医科大学第二附属医院在3月16日之前违法、违规不向患方告知患者朱永兰服用医嘱药物“卡马西平”13天的真实病情(持续增高的发热、血小板快速锐减、白细胞减少症、低蛋白血症等)及其医疗风险,使患方未能行使知情权。在3月16日之前医方又对患者朱永兰服用医嘱药物“卡马西平”产生的严重不良反应视而不见,并因此直接导致患者朱永兰因医方非法使用“卡马西平”产生的一系列严重药物不良反应致死的严重后果发生,显示出医方对患者朱永兰极端严重不负责任……。而客观病历也有关于3月12日起朱永兰体温持续性增高、白细胞减少,3月14日出现血小板减少的不良反应的前期症状的记载。且尸体解剖检验报告亦可以证实朱永兰的死亡原因系卡马西平过敏所致。综上,鉴定意见书中的该部分鉴定结论与法院查明的事实及尸体检验报告一致,故对鉴定意见书中的该部分结论予以采信。

  (2)鉴定意见书中:四、鉴定结论:……4、新疆医科大学第二附属医院在护理方面没有认真履行观察患者朱永兰发热病情之职责……。而根据病历中的体温单显示朱永兰自3月12日起体温逐渐升高,到3月14日时患者朱永兰体温达到了38.8℃,但同期护理记录中无3月14日的护理记录,而是在3月15日护理记录中记载了3月14日的护理记录内容。在患者持续发热的情况下,新疆医科大学第二附属医院护理记录缺失,说明在护理方面没有尽到认真观察患者发热病情的义务。鉴定意见书中关于新疆医科大学第二附属医院在护理方面没有认真履行观察职责的鉴定结论与一审法院在一审庭审中查明的事实一致,故对鉴定意见书中该部分结论予以采信。

  (3)鉴定意见书:四、鉴定结论:……新疆医科大学第二附属医院没有认真护理直接导致患者朱永兰产生褥疮,并隐瞒、违法不向患方告知患者朱永兰的褥疮病情……。尸体解剖病理报告中显示朱永兰有褥疮,新疆医科大学第二附属医院在一审庭审中也表示朱永兰有褥疮的症状在疑难病程讨论记录及首次记录中都有。朱永兰有褥疮的症状说明医方在护理中未尽到职责。尸体解剖报告及新疆医科大学第二附属医院的自述可以证实鉴定意见书中的结论,故对鉴定意见书的该部分结论予以采信。

  一审审理过程中,新疆医科大学第二附属医院认为该鉴定书系单方委托,且新疆方舟律师事务所出具司法鉴定委托书的委托日期为2009年7月2日,但中信司鉴(2010)病鉴字第1023号司法鉴定书中检验日期为2010年7月2日。新疆医科大学第二附属医院要求重新鉴定。该司法鉴定书虽存在瑕疵,但不影响法院对法律事实的查清及认定。根据双方均认可的客观病历结合法院查明的事实,对鉴定书中符合查明事实的部分予以采信,因此对新疆医科大学第二附属医院要求重新鉴定的申请不予采信。

  4、综合以上,本案中新疆医科大学第二附属医院在诊疗过程中虽有过错,但根据乌鲁木齐医鉴(2008)116号医疗事故鉴定书的结论:(二)“卡马西平”不良反应较多但是可能与病人的年龄、身体状况、联合用药多种因素有关。但“大疱表皮松解型药疹”属罕见案例,病人死亡是由于特异性体质造成……”可以看出,因朱永兰属特异性体质,在服用卡马西平后没有立即出现过敏反应的症状,而是在服用一段时间后才出现的迟发性过敏症状,且朱永兰出现不良反应的症状是卡马西平罕见的不良反应,朱永兰的特异性体质给医方的诊断带来一定的难度。因此综合全案,认定由新疆医科大学第二附属医院承担次要即30%的过错责任,患者自身承担主要即70%的责任。

  二、对于患方主张的各项费用:1、医疗费,朱永兰在新疆医科大学第二附属医院就诊时共支出医疗费45879.78元,有发票为证,予以支持。新疆医科大学第二附属医院辩称此次治疗中包括治疗原发性疾病,应当把治疗原发性疾病的治疗费用分离出来,但未提供相应证据证实,应承担举证不能的责任,故对新疆医科大学第二附属医院的辩称不予采信。2、住院伙食补助费,朱永兰于2008年3月4日-2008年4月22日在新疆医科大学第二附属医院住院共49天,按照25元/天的标准,计算为1225元。3、营养费,患方2008年3月20日在新疆维吾尔自治区医院门诊购买人血白蛋白支出1588元,有发票为证,且2008年3月20日住院患者(或家属)知情谈话记录中有“目前医院无白蛋白,需患者家属自行购买”的医嘱,故对患方要求医方支付1588元营养费的诉讼请求予以支持。患方在新疆新特药业连锁有限责任公司购买的营养品只有收据,没有正规发票,且病历中无相应的医嘱,故对患方的主张不予支持。4、丧葬费,按照2009年在岗职工平均工资计算为13876.5元(27753元/年÷12个月×6个月),患方现请求的数额低于按照法律规定计算的数额,以患方请求的数额12348元为准。5、死亡赔偿金,朱永兰去世时75岁,其是农业户口,故按照2009年新疆维吾尔自治区农村人均居民纯收入计算为20025元(4005元/年×5年=20025元),符合法律规定,予以支持。6、精神抚慰金,朱永兰的死亡给其家人带来精神痛苦,患方主张数额过高,酌情支持10000元。7、鉴定费,患方在乌鲁木齐医学会支出鉴定费2000元、在新疆医学会支出鉴定费3500元、在新疆中信司法鉴定中心支出鉴定费3000元,上述鉴定费用有发票为证,予以支持。患方在新疆维吾尔自治区人民医院门诊预交1601元,仅为预交收据,不是实际交费数额,不予支持。8、交通费,朱永兰去世后家属为处理丧葬事宜会产生交通费,酌情支持500元。9、文印费,复印病历的事实是客观存在的,对患方主张的文印费540元予以支持。原审法院遂判决:一、新疆医科大学第二附属医院赔偿李义俊、李英、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲医疗费45879.78元的30%即13763.93元;二、新疆医科大学第二附属医院赔偿李义俊、李英、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲住院伙食补助费1225元的30%即367.5元;三、新疆医科大学第二附属医院赔偿李义俊、李英、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲营养费1588元的30%即476.4元;四、新疆医科大学第二附属医院赔偿李义俊、李英、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲丧葬费12348元的30%即3704.4元;五、新疆医科大学第二附属医院赔偿李义俊、李英、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲死亡赔偿金20025元的30%即6007.5元;六、新疆医科大学第二附属医院赔偿李义俊、李英、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲精神抚慰金10000元的30%即3000元;七、新疆医科大学第二附属医院赔偿李义俊、李英、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲鉴定费8500元的30%即2550元;八、新疆医科大学第二附属医院赔偿李义俊、李英、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲交通费500元的30%即150元;九、新疆医科大学第二附属医院赔偿李义俊、李英、李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲文印费540元的30%即162元;

  上诉人李英上诉称,我方在2008年3月20日前后多次遵照医嘱购买白蛋白,花费16832元,这是客观存在的事实,一审法院仅因其中15244元费用没有正规发票就不予认定系认定事实错误。另,通过本案的审理,医方在诊疗过程中存在过错是已经查明的事实,因此医方应当就本案我方主张的赔偿承担全部赔偿责任,一审法院认定其只承担30%责任没有依据。综上,请求二审法院撤销一审判决,依法改判,支持我方的上诉请求。

  上诉人新疆医科大学第二附属医院上诉并答辩称,我院在本案诊疗过程中不构成医疗事故,也不存在过错,患者朱永兰的死亡与我院的医疗行为之间不存在因果关系。患者病情发展迅速,最终死亡。在现有的医学技术条件下,是不能完全预料和防范的,完全属于一种医疗意外事件,故我院不应当承担赔偿责任。患方上诉主张因加强营养所购买的白蛋白,没有相应的客观票据印证。综上,请求二审法院撤销一审判决,依法改判我方不承担本案的赔偿责任。

  上诉人李英答辩称,新疆医科大学第二附属医院上诉理由不能成立。医方在对患者的诊疗过程中有查明的事实证实存在明显过错,理应承担赔偿责任。综上,请求二审法院依法驳回新疆医科大学第二附属医院的上诉请求。

  被上诉人李高、李伟、李兵、李艳、李光、李玲、李义俊共同答辩称,不同意上诉人新疆医科大学第二附属医院的上诉意见,其上诉没有事实和法律依据,新疆医科大学第二附属医院在诊疗过程中存在过错应当承担全部赔偿责任。

  经本院审理查明,原审法院判决认定的事实一致。

  以上事实有A08007号新疆维吾尔自治区人民医院尸体解剖病理报告、乌鲁木齐医鉴(2008)116号医疗事故鉴定书、新医鉴2009-19号医疗事故鉴定书、中信司鉴(2010)病鉴字第1023号司法鉴定书、卡马西平说明书、病历、发票、收据、当事人陈述以及一、二审庭审笔录等证据为证。

  本院认为,本案患者系服用卡马西平后引起迟发性过敏反应,最终因产生过敏并发症状导致患者死亡是本案的基本事实,也是医患双方不争的事实。患者因疾患遵照医嘱服用卡马西平药物治疗过程中,在患者出现症状未能确诊出现药物过敏反应时,医方是否尽到了与其医疗专业水平相应的诊疗义务,是否因患者存在体质特殊导致在现有的医疗条件下根本无法预见并及时确诊,是本案医患双方的主要争议事实。本案审理中,通过对医患双方提供的相关证据质证,本院认为,医疗事故技术鉴定及中介机构的临床法医学鉴定意见并不是认定医疗损害责任纠纷中,医方是否应承担责任及如何承担责任的唯一依据。

  综合本案证据,患方因三叉神经痛入住新疆医科大学第二附属医院对症治疗,医方首选卡马西平口服药物对症处理未违反医疗诊疗规范。同时,患者在服药后,因体质特殊出现迟发性过敏反应,临床上通常情况下也属少见情形。因此,医方采取通常的对症诊治手段并未违反临床治疗规范,同时患者自身体质存在特殊服药后并发迟发性过敏反应均系本案的客观事实,中介鉴定机构的临床法医学鉴定意见,并没有充分综合本案客观上存在的上述事实,因此,原审法院在综合本案全案证据后,未完全采纳中介鉴定机构认定的医方在本案中的诊疗行为,与患者的死亡后果之间存在完全直接因果关系的鉴定意见,并无不当。虽然医疗事故鉴定意见认定本案不构成医疗事故,但本案医学会鉴定意见也只是针对医方在通常医疗条件下,不存在违规事实并尽到了对患者的诊疗注意义务做出的相应认定。本案客观事实系患者自身体质存在特殊性,医方是否运用自身的专业知识对任何可能出现的情形,在患者出现相应症状时最大限度的采取了积极的预防和排除,在自身具备相应医疗条件下,是否应尽到更为谨慎的注意义务,医疗事故鉴定意见中对此并未予以评定。鉴定意见只是从通常的临床医学诊疗技术规范对医方诊疗行为不存在违规事实,从而对本病案不构成医疗事故所做出的认定。因此,原审法院也是基于综合全案证据及相应的事实,对医方认为医疗事故鉴定意见中医方不构成医疗事故,医方在本案中不应承担责任的抗辩理由未予以采纳,本院认为并无不妥。

  本案中,患者体质虽然存在特殊性,但并不能据此推定医方在诊疗中客观上存在免责事由。本案患者自身体质特殊并表现迟发性过敏反应,患者出现过敏反应表现后,对于医方在现有的客观医疗条件下确诊存在难度,导致不能立即采取有效的对症处理手段,客观上符合现有的临床医学水平。虽然存在上述客观医疗条件限制及患者存在自身体质特殊,但诊治时,在医方未能最大限度的穷尽到患者可能存在的任何发病原因时,在患者出现症状后,也就不可能及时预见并排除患者可能系药物过敏引发相应病症,医方只是按照通常的诊疗手段在排除其它疾患存在的可能性后,最后进一步做出对患者的确诊。基于本案患者自身体质的特殊性,并出现迟发性过敏反应临床表现的罕见性,就现有的客观医疗条件下,医方在临床上及时对症并排除其它相似病症确有难度。但就本案当患者病症出现时,具备掌握专业知识的医方,未能最大限度穷尽并预见可能存在相应疾患仍有不足方面,原审法院依据上述事实认定由医方对患者死亡后果承担相应责任,并按30%的比例向患方承担赔偿责任,本院认为,认定事实清楚,适用法律并无不当。故对上诉人李英认为医方应承担全部赔偿责任,及上诉人新疆医科大学第二附属医院认为不应承担本案赔偿责任的上诉理由,本院均不予采纳。本案患方主张的营养费中,在原审中提供的部分用于购买白蛋白的相关收据票证,现有的证据并不能客观印证系依照医方的医嘱行为并直接用于到治疗患者,故对上诉人李英认为原审法院对于其主张的营养费未予以全部支持的上诉理由,本院亦不予采纳。综上,原审法院判决认定事实清楚,适用法律正确,本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:

  驳回上诉,维持原判。

  本案二审案件受理费2496.24元,由上诉人李英承担1941.70元(李英已交),由新疆医科大学第二附属医院承担554.54元(新疆医科大学第二附属医院已交)。

  本判决为终审判决。

  审判长金波

  审判员蔡联

  代理审判员项颖

  二〇一四年六月九日

  书记员牛瑶

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