椎间盘手术不当致截瘫,医院赔偿108万余元

发布时间: 2021/2/26 10:08:28

 【摘要】患者因脊椎病到医院就诊,由于手术方式、手术操作不当使得患者出现脊髓水肿,术后评估不当及未及时接触压迫,导致患者四肢截瘫,最终因此赔偿108万余元

【诊疗经过】

2018年12月10日,50岁的杨老爹因“右上肢麻木,伴双下肢无力2个月”到昆明市第一人民医院就诊。门诊磁共振检查提示:颈椎退行性改变、颈椎病(脊髓型)……

结合病史、体征、检查等初步诊断:1.颈部脊髓损伤;2.颈椎管狭窄症(颈5-颈7);3.脊髓型颈椎病;4.颈椎间盘突出症(颈5/颈6、颈6/颈7)……

经过医生评估,认为杨老爹脊椎病有手术指针,需要进行手术,遂于12月12日行椎间盘切除手术(颈椎前路手术方式)。

术后第二天,杨老爹出现四肢运动障碍,双下肢不能活动,医生复查后,考虑为术后脊髓缺血再灌注损伤,让其不要担心,并要求进行颈椎核磁检查。

12月13日17时17分复查颈椎核磁提示:颈4-7相应水平椎管骨性狭窄,相应水平颈髓水肿……颈3/4、颈4/5椎间盘膨出,继发颈4/5段椎管狭窄,相应脊髓受压。

12月19日,中医科及康复科进一步会诊后,诊断:脊髓损伤、四肢瘫,处理意见为后期给予对症支持治疗加康复训练等。

随后杨老爹医院进行1年的康复治疗,于2019年12月27日出院。

【案件分析】 

中心接到案件后,随后召开医疗纠纷专业委员会讨论案件,主要问题研究如下:

1.手术指针问题

根据《脊椎病的手术治疗及围手术期管理专家共识(2018)》,患者入院确诊为脊髓型颈椎病且症状呈进行性加重,应该及早手术治疗,本案有手术适应症。

2.手术方式问题

根据影像学检查,患者多个颈椎椎间盘存在脱出和膨出的问题,且椎体前后均存在质押物的情况下,优先选择后入路手术或者后—前联合入路手术的方式,降低损伤脊髓的风险,故本案中医院手术方式选择不恰当。

3.术后病情处理问题

 患者术后第一天就出现了脊髓损伤症状(四肢瘫),根据《急性脊髓损伤围手术期管理临床指南》,应当立即进行核磁共振等的检查,及时进行补救手术解除压迫,医院在评估及处理上均存在差错。


【司法鉴定】

在司法鉴定过程中,我们准备了充分的证据材料及医学标准,同时阐述患者脊髓损伤的原因主要包括:1、手术方式不恰当等(起因);2、自身存在的疾病(起因);3、术后病情评估及处理错误(补救措施),并论证所占的原因力的大小问题,最终鉴定中心采纳我方意见,认定医院存在过错,并建议责任比例50%。

【法庭辩论】

1.护理费是否应当计算20年?

经过鉴定杨老爹为终身护理依赖,按照法律规定,护理费计算最长不超过20年,我方通过论证法律的一致性以及从节约司法资源的角度,同时准备《终生护理依赖护理费应当计算20年》的大数据报告,法院最终支持我方主张。

2. 鉴定报告是否结合了当地的医疗水平,是否应当减轻医院责任?

    通过庭审中对鉴定人的发问,明确了鉴定中心在判定医院诊疗行为过错及不足中所采用的专家共识、标准等均系全国推广并使用的,作为三级甲等医院,应当熟练掌握。

【法院判决】

法院认为,被告医院的诊疗行为经鉴定存在过错,但原告病情存在复杂性,结合现有的医疗水平及手术本身具有一定风险,法院认为医院应承担50%的责任,判决医院赔偿。

法院经过审理后认定,杨老爹住院期间护理费、误工费、残疾赔偿金、后期医疗费、出院后护理费、被扶养人生活费等合计2111634元,扣除其应承担的未交医疗费112466.16元,医院还应赔偿943350.9元,同时赔偿精神损害抚慰金3万元(共计108万余元)。

 

附判决书:

杨某某与昆明市第一人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

审理法院昆明市盘龙区人民法院

案  号2020)云0103民初731号

案  由医疗损害责任纠纷

裁判日期:2020年06月22日

昆明市盘龙区人民法院

民事判决书

2020)云0103民初731号

原告:杨某某,男,汉族,1970年4月5日出生,云南省昆明市人,现住云南省昆明市。

委托诉讼代理人:李军、满林强,系云南天外天律师事务所律师,特别授权代理。

被告:昆明市第一人民医院,住所为云南省昆明市盘龙区北京路**。

法定代表人:李立,系该院院长。

委托诉讼代理人:杨皓然,云南泓旷律师事务所律师,特别授权代理。

委托诉讼代理人:段洪,男,汉族,1963年2月15日出生,云南省昆明市人,系昆明市第一人民医院主任医师,特别授权代理。

原告杨某某诉被告昆明市第一人民医院(以下简称市一院)医疗损害责任纠纷一案,本院于2020年1月13日受理后,依法适用普通程序,组成合议庭,于2020年5月8日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李军、满林强,被告的委托诉讼代理人杨皓然、段洪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告杨某某向本院提出诉讼请求:1.判令被告市一院赔偿原告前期医疗费5809.2元,后期医疗费330000元,前期护理费137520元,出院后护理费2102400元,住院,住院伙食补助费38200元费110200元,误工费85227元,残疾赔偿金652284元,被抚养人生活费52773.75元,鉴定费16500元,复印费790元,交通住宿费10000元,精神损害赔偿金100000元,共计3641703.95元;2.本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由:杨某某2018年12月10日“右上肢麻木,伴双下肢无力2月”至被告处就诊,门诊磁共振提示:颈椎退行性改变;颈骨质增生;颈椎间盘变性;颈3/4,颈4/5,颈6/7椎间盘膨出,颈5/6椎间盘突出合并部分脱出,继发颈4/5,颈5/6,颈6/7段椎管明显变窄,相应颈髓明显受压;颈5/6水平段颈髓损伤、变性,局部后纵韧带增厚;颈椎病(骨髓型);颈7/胸1双侧神经根鞘囊肿。结合门诊检查情况,被告将原告收治入院。其步行入院,自主体位,表情自然,神志清楚。初步诊断:颈部脊髓损伤;颈椎管狭窄症(颈5-颈7);脊髓型颈椎病;颈椎间盘突出症(颈5/颈6、颈6/颈7);左侧胫腓骨骨折术后。入院进行相关检查后,2018年12月12日10点8分,被告在全麻状态下为原告行“经前路颈5/颈6椎间盘摘除,颈6/7椎间盘摘除椎管减压,零切迹CAGE椎间置入+植骨融合术”,术中原告后方静脉丛渗血,2018年12月12日13时8分手术结束。术后原告出现双下肢活动不能、双上肢活动障碍、大小便失禁等截瘫症状,复查颈椎MRI提示颈4-颈7颈部脊髓节段脊髓水肿,诊断:颈部脊髓缺血再灌注损伤;颈部脊髓损伤等,给予神经营养、激素保护神经、抗感染等治疗。2018年12月20日,经被告康复科会诊后建议给予原告康复治疗。直至本案诉讼之日,原告仍在被告医院处进行治疗。综上所述,原告认为被告在为其提供诊疗服务的过程中未尽到相应的诊疗义务,违反诊疗常规,疏忽大意。未对原告病情进行合理评估,未采取及时有效的治疗措施,最终导致原告截瘫的损害后果。被告存在明显的医疗过错行为,并因此给原告一家造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦。为维护原告的合法权益,故诉至法院主张权利。

被告市一院辩称:1.原告杨某某入院时就存在椎管狭窄的问题,并非是被告未做颈椎后路手术导致椎管狭窄的损害后果;2.被告术后诊断脊髓水肿,“脊髓缺血再灌注损伤”是考虑血肿存在的情况下,才应立即行MRI检查以及行相应的修补手术;3.被告按照医疗原则与规范为原告实施了整个医疗行为,原告在术后出现四肢感觉运动障碍是罕见的,原告病情的变化很难防范,属于医疗并发症;4.被告对原告进行了手术知情告知,尽到了告知义务;5.前期护理费与后期护理费计算标准过高;医嘱中并没有提及需加强营养,不应当支持;误工费应当参照原告当时所在行业的工资标准及农村的居住标准计算;残疾赔偿金应当按农村户口计算;交通费、精神损害抚慰金不应得到支持。综上,原告诉请的各项费用没有事实和法律依据,被告的诊疗行为没有过错,不应当承担赔偿责任。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认为,当事人对于自己所主张的事实都有义务提交证据加以证实。任何一项证据要成为定案依据,必须具备真实性、合法性、关联性三个特征。被告对原告提交的原告身份证、被告组织机构统一社会信用代码、昆明市第一人民医院甘美医院入院记录、鉴定费发票、杨某某的户口册、常住、常住人口登记卡三张无异议事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。针对被告有异议的证据,证据34页与56页二份证明加盖了禄劝彝族苗族自治县屏山街道发明村委会的公章,本院予以采信;证据35页的证明加盖中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院公章,但因所证明内容超出了单位知晓的情况,故该证明本院不予采信;居住;居住证明加盖了成都军区昆明总医院棕树营住宅区物业管理处的公章予以采信;昆明医科大学第一附属医院门诊病历、中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院门诊病历本院确认其真实性;针对原告提交的医疗费票据发票,其中医疗费票据中编号为No:0059902039、0059901990两张票据系禄劝彝族苗族自治县中医院出具,因原告未提交任何病历材料加以印证,无法看出与本案的关联性,故本院不予采信。编号0262089084的被告医院门诊收费票据系被告病案统计室出具,不属于医疗费,本院在复印费中一并处理。健业药房四张小票其上记载药物无法看出与原告涉案病情的关联性,本院不予采信。其余发票及药房小票系医院、药店出具,且开具的药物与原告病情有关联性,故上述证据本院予以采信;收据加盖了呈贡印欣文印店财务专用章,且被告认可复印费由原告出资,故本院予以采信。针对被告提交的市一院病人住院费用清单,加盖了被告医院的印章,本院予以采信。

经原告杨某某申请,昆明医科大学司法鉴定中心鉴定人员胡云波出庭陈述:1.被告对于颈椎病诊断不完善,未诊断出颈椎4/5存在突出症;2.被告对于“脊髓缺血再灌注损伤”的诊断主观判断基本符合,但缺乏客观依据的支持;3.被告选择前路手术无过错,但对于椎管前方致压物广泛、脊髓前方和后方均受压并且压迫过重、前入路减压风险较大的患者,可根据不同病情选择后入路手术,或者先行后入路分期手术,或者前入路后入路联合手术。根据原告的病情,选择后入路更妥当,故被告术式选择不妥当;4.原告入院确诊为脊髓型颈椎病,对于症状呈进行性加重的患者应该及早手术治疗,原告随着病情加重有手术适应症;5.被告尽到了说明告知义务,但前入路手术知情同意书存在笔误,故存在病情告知措辞不严谨的不足;6.原告术后出现水肿情况后,被告核磁共振影像学检查次数不够,MRI检查不及时,术后两周椎管狭窄、脊髓损伤没有明显改善则是椎管狭窄所致,应及时做补救手术。7.依据被告三个方面的过错综合判断过错责任比例为50%,没有详细区分。

针对昆明医科大学司法鉴定中心出具的昆医大司法鉴定中心【2019】(临床)鉴字第xx号、【2019】(临床)鉴字第xx号、【2019】(临床)鉴字第xx号、【2019】(临床)鉴字第xx号、【2020】(临床)鉴字第xx号司法鉴定意见书及【2019】(临床)鉴字第xx号(补)护理依赖补充鉴定意见书、鉴定人员出庭陈述内容,上述证据系具有鉴定资质的鉴定机构和鉴定人员作出,形式合法,与本案具有关联性,本院予以采信。针对原告主张重新鉴定的申请,本院认为,其未提交证据证明鉴定意见书存在法律规定的应当重新鉴定的情形,故对该申请,本院不予同意。针对昆明医科大学司法鉴定中心出具的昆医大司法鉴定中心【2019】(临床)鉴字第xx号(补)护理依赖补充鉴定意见书,原告认为鉴定人胡云波于2020年5月18日并非该鉴定中心鉴定人员的问题,根据中华人民共和国司法部令第xx号《司法鉴定程序通则》第三十条有下列情形之一的,司法鉴定机构可以根据委托人的要求进行补充鉴定:(一)原委托鉴定事项有遗漏的;(二)委托人就原委托鉴定事项提供新的鉴定材料的;(三)其他需要补充鉴定的情形。补充鉴定是原委托鉴定的组成部分,应当由原司法鉴定人进行。故本院对该补充鉴定予以采信。

综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈述,本院确认以下案件事实:2018年12月10日,原告杨某某“右上肢麻木,伴双下肢无力2月”至被告市一院就诊,门诊磁共振提示:1.颈椎退行性改变:颈椎骨质增生;颈椎间盘变性;颈3/4、颈4/5,颈6/7椎间盘膨出,颈5/6椎间盘突出合并部分脱出,继发颈4/5、颈5/6、颈6/7段椎管明显狭窄,相应脊髓明显受压,颈5/6水平段脊髓损伤、变性,局部后纵韧带增厚;2.颈椎病(脊髓型);3.颈7/胸1双侧神经根鞘囊肿。门诊结合原告病史、症状、体征以“颈椎间盘突出症”收入住院。初步诊断为:1.颈部脊髓损伤;2.颈椎管狭窄症(颈5-颈7);3.脊髓型颈椎病;4.颈椎间盘突出症(颈5/颈6、颈6/颈7);5.左侧胫膝骨骨折术后。被告于2018年12月12日10时08分为原告行“经前路颈5/颈6椎间盘摘除,颈6/颈7椎间盘摘除、椎管减压,零切迹(椎间融合器〉椎间植入+植骨融合术(异体骨)”手术。2018年12月12日13时08分手术结束,术后诊断:1.颈部脊髓损伤;2.颈椎管狭窄症(颈5-颈7);3.脊髓型颈椎病;4.颈椎间盘突出症(颈5/颈6、颈6/颈7);5.左侧胫腓骨骨折术后;6.维生素D缺乏症。2018年12月13日晨原告诉:四肢运动障碍,双下肢活动不能。2018年12月13日17时17分复查颈椎MRI检查提示:1.颈4-7相应水平椎管骨性狭窄,相应水平颈髓水肿,较前相比颈5/6相应水平椎管狭窄较前局部改善;2.颈5/6、颈6/7椎间盘呈术后改变,颈5、6、7椎体见金属内固定影,颈1-7椎前、颈后软组织及颈5-7椎旁软组织水肿呈术后改变;3.颈椎退行性改变:骨质增生;颈椎间盘变性;颈3/4,颈4/5椎间盘膨出,继发颈4/5段椎管狭窄,相应脊髓受压。局部后纵韧带增厚,较前片相仿;4.颈7/胸1双侧神经根鞘囊肿,较前片相仿。考虑为术后脊髓缺血再灌注损伤。2018年12月19日,市一院中医科及康复科会诊查体后诊断:1.脊髓损伤、四肢瘫;2.同贵科。处理意见:1.我科给予肢体肌力训练、以改善肢体活动功能,具体措施:①康复综合评定、②运动疗法、③作业疗法、④有氧训练、⑤手功能训练、⑥手指点穴位。2.注意训练强度,训练过程中监测血压、心率情况。此后给予对症支持治疗+康复训练等。原告于2019年12月27日出院。2020年1月9日原告至昆明医科大学第一附属医院就诊,主诉:椎体切除融合术后无法控制小便一年,门诊诊断:1.尿失禁;2.神经源性膀胱。处理:建议行膀胱造痿,引流尿液,缓解症状。2020年1月9日原告至中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院就诊,主诉:一年前在外院行颈椎手术后出现双下肢瘫痪,患者自觉呼吸困难,无咳嗽、咳痰,要求行肺功能检查。初步诊断:颈椎骨折伴截瘫。肺功能提示:肺功能极重度限制性通气功能障碍。

原告杨某某在被告处住院时间为:2018年12月10日至2019年12月27日,共计382天,共计产生医疗费226932.33元(其中原告已经支付2000元,余下224932.33元未支付)。原告于2020年4月8日在被告处产生门诊费57.6元;2020年1月7日、1月8日及1月9日在中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院产生门诊费301元;2020年1月7日、1月9日在昆明医科大学第一附属医院产生门诊费429元;2020年3月21日在云南汇康连锁益康大药房有限公司县大坡店购买相关药物支出1658元;2020年3月21日在一心堂药业集团股份有限公司禄劝公园尚居小区连锁店购买相关药物支出735.2元。

2019年12月13日,昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心【2019】(临床)鉴字第xx号医疗损害责任司法鉴定意见书,分析说明载明:根据送检材料分析,原告杨某某“2月前无明显诱因出现右上肢、右胸壁麻木症状,并时有双下肢无力、步态不稳、跌跤,头晕、头痛”等不适入院。2018年12月06日门诊磁共振提示:1.颈椎退行性改变:颈椎骨质增生;颈椎间盘变性;颈3/4、颈4/5,颈6/7椎间盘膨出,颈5/6椎间盘突出合并部分脱出,继发颈4/5、颈5/6、颈6/7段椎管明显狭窄,相应脊髓明显受压,颈5/6水平段脊髓损伤、变性,局部后纵韧带增厚。市一院根据被鉴定人病史、症状和体征,结合影像学检查,诊断为:颈椎病(脊髓型)。诊断符合医疗原则和诊疗规范。原告杨某某存在“颈4/5、颈5/6、颈6/7段椎管明显狭窄、颈5/6椎间盘突出合并部分脱出”,被告市一院选择“颈椎前路手术”,虽考虑了“脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定”,但原告并不符合“颈椎前路手术适应证:1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者”,故被告存在手术术式选择不妥当的过错。被告在2018年12月12日手术后,于2018年12月13日晨查房原告诉四肢运动障碍,双下肢活动不能,查体提示双下肢肌力0级。此时,应立即行MRI检查来判断是否有手术并发症“脊髓损伤”。被告后于2018年12月13日17时17分复查颈椎MRI。被告存在术后检查不及时的过错。原告杨某某由术前主诉为“右上肢、右胸壁麻木症状,并时有双下肢无力、步态不稳、跌跤”,至2018年12月12日手术后出现“四肢运动障碍,双下肢活动不能,查双下肢肌力0级”的症状和体征时,市一院判断为“脊髓缺血再灌注损伤”,缺乏相应的客观检查依据支持。2018年12月13日17时17分复查颈椎MRI提示“1.颈4-7相应水平椎管骨性狭窄,相应水平颈髓水肿,颈3/4、颈4/5椎间盘膨出,继发颈4/5段椎管狭窄,相应脊髓受压,局部后纵韧带增厚”。此时应立即行补救手术“颈椎后路手术”来达到“充分减压、保护脊髓”的目的,将原告颈脊髓损伤的可能性降到最低。被告未进行相应手术治疗,被告的上述诊疗过程存在过错。关于“被告是否尽到了说明告知义务、取得原告或者其近亲属书面同意的义务”问题。根据送检材料分析,被告市一院已尽到了说明告知义务,并已取得杨某某其近亲属(妻子赵美珍)的书面同意。但被告颈椎前路手术知情同意书中存在病情告知措辞不严谨的不足,具体为:不应写成“手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免”,应为“手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免”。综合上述分析,原告杨某某2018年12月06日行MRI检查提示存在:颈椎病(脊髓型)1.颈椎退行性改变:颈椎骨质增生,颈椎间盘变性:颈3/4、颈4/5、颈6/7椎间盘膨出,颈5/6椎间盘突出合并部分脱出,继发颈4/5、颈5/6、颈6/7段椎管明显狭窄,相应脊髓明显受压,颈5/6水平段脊髓损伤、变性,局部后纵韧带增厚。2018年12月10日入院时查体提示存在相应的体征。原告疾病诊断明确,自身脊椎疾病较为严重。市一院的诊疗过程中存在以下过错:1.被告选择“颈椎前路手术”的手术方式,存在手术术式选择不妥当的过错。2.原告手术后次晨诉四肢运动障碍,双下肢活动不能,查体提示双下肢肌力0级。此时,应立即行MRI检查来判断是否有手术并发症“脊髓损伤”。被告存在术后检查不及时的过错。3.原告术后出现“四肢运动障碍,双下肢活动不能,查体提示双下肢肌力0级”的症状和体征时,被告判断为“脊髓缺血再灌注损伤”,缺乏相应的客观检查依据支持。未立即行补救手术“颈椎后路手术”。被告存在过错。被告已尽到了说明告知义务,但存在病情告知措辞不严谨的不足。综上,原告杨某某自身脊椎疾病较为严重。被告诊疗过程中存在的过错(手术术式选择不妥当,术后检查不及时,未及时行补救手术“颈椎后路手术”将原告颈脊髓损伤的可能性降到最低)与原告损害后果存在因果关系。被告诊疗过程中存在的过错和原告自身严重的疾病因素共同导致原告损害后果发生,两者作用相当。参照法医学关于医疗过错参与度的六级分法,市一院承担同等责任,建议过错参与度为50%。鉴定意见为:1.市一院为杨某某提供的诊疗过程中存在过错;市一院的医疗行为与杨某某的损害后果之间存在因果关系。市一院承担同等责任,建议过错参与度为50%。2.市一院已尽到了说明告知义务,但存在病情告知措辞不严谨的不足。2019年12月26日,昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心【2019】(临床)鉴字第xx号司法鉴定意见书,分析说明载明:杨某某在市一院2018年12月12日行“经前路颈5/颈6椎间盘摘除,颈6/颈7椎间盘摘除、椎管减压,零切迹CAGE(椎间融合器)椎间植入+植骨融合术(异体骨)”手术后,继发颈4-7段相应脊髓受压,颈4-7段相应部位脊髓损伤。经过系列治疗,杨某某颈脊髓损伤后,目前遗留:右上肢肌力IV级,左上肢肌力IV级,右下肢肌力0级,左下肢肌力0级。鞍区感觉减退,提睾反射减退。肛门收缩力减退。参照《人体损伤致残程度分级》第5.2.14)条“截瘫(肌力2级以下)”》之规定,杨某某“右上肢肌力IV级,左上肢肌力IV级,右下肢肌力0级,左下肢肌力0级”达二(贰)级伤残。鉴定意见为杨某某伤残等级评定为二(贰)级伤残。2019年12月26日,昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心【2019】(临床)鉴字第xx号司法鉴定意见书,分析说明载明:杨某某在市一院2018年12月12日行“经前路颈5/颈6椎间盘摘除,颈6/颈7椎间盘摘除、椎管减压,零切迹CAGE(椎间融合器)椎间植入+植骨融合术(异体骨)”手术后,继发颈4-7段相应脊髓受压,颈4-7段相应部位脊髓损伤。经过系列治疗,原告颈脊髓损伤后,目前遗留:右上肢肌力IV级,左上肢肌力IV级,右下肢肌力0级,左下肢肌力0级。鞍区感觉减退,提睾反射减退。肛门收缩力减退。参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)、《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》之相关规定,杨某某评定为二(贰)级伤残属于完全丧失劳动能力。鉴定意见为杨某某属于完全丧失劳动能力。2019年12月26日,昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心【2019】(临床)鉴字第xx号司法鉴定意见书,分析说明载明:杨某某在市一院2018年12月12日行“经前路颈5/颈6椎间盘摘除,颈6/颈7椎间盘摘除、椎管减压,零切迹(椎间融合器)椎间植入+植骨融合术(异体骨)”手术后,继发颈4-7段相应脊髓受压,颈4-7段相应部位脊髓损伤。经过系列治疗,原告颈脊髓损伤后,目前遗留:右上肢肌力IV级,左上肢肌力IV级,右下肢肌力0级,左下肢肌力0级。鞍区感觉减退,提睾反射减退。肛门收缩力减退。参照中华人民共和国国家标准《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)第4.2.2.2条及相关规定,杨某某生活不能自理,需他人护理;杨某某为大部分护理依赖。鉴定意见为杨某某为大部分护理依赖。2020年5月18日,昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心【2019】(临床)鉴字第xx号(补)杨某某护理依赖补充鉴定意见书,载明:根据中华人民共和国国家标准《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)第4.2.2.2条及相关规定,结合中华人民共和国最高人民法院《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的,参照护工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。”之规定,杨某某护理依赖程度(包括护理人数)补充鉴定为杨某某为大部分护理依赖,护理人数为壹人。2020年1月13日,昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心【2020】(临床)鉴字第xx号司法鉴定意见书,分析说明载明:杨某某在市一院2018年12月12日行“经前路颈5/颈6椎间盘摘除,颈6/颈7椎间盘摘除、椎管减压,零切迹(椎间融合器)椎间植入+植骨融合术(异体骨)手术后,继发颈4-7段相应脊髓受压,颈4-7段相应部位脊髓损伤。经过系列治疗,原告颈脊髓损伤后,目前遗留:右上肢肌力IV级,左上肢肌力IV级,右下肢肌力0级,左下肢肌力0级。鞍区感觉减退,提睾反射减退。肛门收缩力减退,神经源性膀胱,肺功能极重度限制性通气功能障碍。根据司法鉴定技术规范《人身损害后续诊疗项目评定指南》(SF/ZJD0103008-2015)相关规定,杨某某需继续对症支持治疗,康复治疗并定期复查。杨某某后期治疗需:1.入院康复科行继续行呼吸肌、四肢肌的训练及治疗,后期治疗需30000元。2.杨某某存在深静脉血栓形成的风险,存在神经源性膀胱及神经源性直肠,使用一次性尿袋、尿管等一次性医疗耗材,局部护理、预防血栓、防治褥疮等对症、支持治疗,定期复查,后期治疗每年需15000元。鉴定意见为:1.入院康复科行继续行呼吸肌、四肢肌的训练及治疗,后期治疗需30000元。2.杨某某存在深静脉血栓形成的风险,存在神经源性膀胱及神经源性直肠,使用一次性尿袋、尿管等一次性医疗耗材,局部护理、预防血栓、防治褥疮等对症、支持治疗,定期复查,后期治疗每年需15000元。原告为此垫付鉴定费16500元、鉴定人员出庭费用500元。原告在被告处产生复印费221.6元、确认在鉴定时产生复印费790元。

另查明,原告杨某某1970年4月5日出生,为农业家庭户口,户籍地为中国云南省禄劝彝族苗族自治县。张永兰系原告杨某某母亲,于1941年11月8日出生,杨加林系原告父亲,于1942年12月14日出生,两人均为农业家庭户口。杨加林、张永兰共同生育四个子女,分别为杨某某、杨胡、杨财、杨授。原告杨某某与赵美珍系夫妻关系,1992年3月19日两人共同生育长女杨国芳,1994年5月17日两人共同生育长子杨国静,均为农业家庭户口。庭审中,原告陈述住院期间前三个月由原告的儿子与妻子共同护理,2019年5月中旬由被告医院请的一名护工与原告妻子赵美珍共同护理。原告杨某某陈述就诊前工作为开拖拉机、打零工。禄劝县屏山街道发明村民委员会出具证明,载明:杨某某2016年8月外出至昆明务工,2017年9月在昆明帮子女带孩子,并居住于昆明市棕树营中心组团27栋1单元502室。

本案的争议焦点:第一,被告的诊疗行为是否存在过错,若存在过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及所占比例?第二,原告主张的各项费用是否有法律依据?

本院认为:针对第一个争议焦点,根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。据此规定,构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件:医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果,违法行为与损害后果之间具有因果关系,并且医疗机构具有过失。本案中,第一,经鉴定,被告存在以下过错:1.被告选择“颈椎前路手术”的手术方式,存在手术术式选择不妥当的过错。2.原告手术后次晨诉四肢运动障碍,双下肢活动不能,查体提示双下肢肌力0级。此时,应立即行MRI检查来判断是否有手术并发症“脊髓损伤”。被告存在术后检查不及时的过错。3.原告术后出现“四肢运动障碍,双下肢活动不能,查体提示双下肢肌力0级”的症状和体征时,被告判断为“脊髓缺血再灌注损伤”,缺乏相应的客观检查依据支持。未立即行补救手术“颈椎后路手术”。针对鉴定意见认为被告判断为“脊髓缺血再灌注损伤”,缺乏相应的客观检查依据支持的过错,本院认为,鉴定人员认可原告的病情符合“脊髓缺血再灌注损伤”的主观判断。该疾病在没有特异指标的情况下,鉴定人员认为缺乏客观检查依据支持的意见不足以认定,故对该过错,本院不予采纳。综合考虑被告的诊疗行为存在过错、告知措辞不严谨的不足以及原告病情的复杂性,结合现有的医疗水平及手术本身具有一定风险,本院认为被告应当承担50%的责任为宜。

针对第二个争议焦点,原告主张的各项费用是否应当得到支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款规定:“受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。”针对原告主张的各项费用:1、前期医疗费5809.2元。原告的证据仅能证明其在市一院、昆明医科大学第一附属医院、中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院进行检查。原告在被告处诊疗期间,产生住院医疗费226932.33元(其中原告已经支付2000元,余下224932.33元未支付)、门诊治疗费57.6元;2020年1月7日、1月8日及1月9日在中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院产生门诊费301元;2020年1月7日、1月9日在昆明医科大学第一附属医院产生门诊费429元;2020年3月21日在云南汇康连锁益康大药房有限公司县大坡店购买相关药物支出1658元;2020年3月21日在一心堂药业集团股份有限公司禄劝公园尚居小区连锁店购买相关药物支出735.2元,共计230113.13元。原告住院时向被告缴纳2000元,对于原告未缴纳的部分,本院待后进行相应的扣减;2、后期医疗费330000元。经鉴定,原告后期医疗费30000元及使用一次性尿袋、尿管等一次性医疗耗材及局部护理、定期复查后期治疗每年15000元,综合考虑经济发展水平、原告的病情,本院计算后期医疗费20年,故本院支持后期医疗费330000元;3、前期护理费137520元,经鉴定,杨某某为大部分护理依赖、护理人数为1人,原告住院382天,原告当庭陈述从2018年12月10日起至2019年5月15日由儿子与妻子进行护理,其后由被告医院派人护理。本院确认原告的护理期为156天。原告并未提供证据证明其护理人员收入状况,然原告杨某某住院期间确需一人专人护理,故本院酌情参照昆明市从事同等级别护理工作人员的报酬150元/天计算,确认原告的前期护理费为23400元(150元/天*156元);4、出院后护理费2102400元。经鉴定,杨某某为大部分护理依赖、护理人数为1人,综合考虑经济发展水平,本院酌情计算后期护理费20年,参照昆明市从事同等级别护理工作人员的报酬150元/天计算,且其为大部分护理依赖,按照80%系数确定,故确认原告的出院后护理费为876000元(150元/天*365天*20年*80%);5、住院、住院伙食补助费38200元共计住院382天,参照云南省省级国家机关、事业单位工作人员出差补助费开支标准100元/天计算,确认原告的住院伙食补助费为38200元(100元/天*382天);6、营养费110200元。原告的病情确需加强营养,本院酌情支持50000元;7、误工费85227元。原告陈述其工作为开拖拉机及建筑零工,但未提交证据证明其实际误工损失。综合考虑原告伤残等级为二级,故本院确认原告的误工期间为定残日前一日为381天,并参照2019年居民服务、修理、和其他服务业在岗职工年平均工资79426元进行计算,故支持误工费为82907.69元(79426元/365天*381天);8、残疾赔偿金652284元。原告现年50岁,经鉴定系二级伤残,针对被告认为原告应当适用农村标准的观点,原告提交的证据足以证明其已在昆明居住生活满一年以上,应按城镇户籍人口标准计算,故参照2019年城镇人口人均可支配收入36238元进行计算,因此,原告的残疾赔偿金为652284元(36238元*20年*90%),原告的主张符合法律规定,本院予以确认。9、被抚养人生活费52773.75元。经鉴定,原告杨某某完全丧失劳动能力,原告提交的证据能证明其父母丧失劳动能力并无生活来源,原告父亲杨加林及母亲张永兰均年满75周岁,两人均为农业家庭户口,共同生育子女4名,根据2019年全年农村常住居民人均消费支出10260元进行计算,故被抚养人生活费为25650元(10260/年*5÷4*2);10、鉴定费16500元、鉴定人员出庭费500元。原告提交鉴定费发票证明其实际支出鉴定费,且当庭支付鉴定人员出庭费用500元,本院予以确认;11、复印费1011.6元。其中221.6元在被告医院产生,且原告提交了发票,本院予以确认。余下790元系双方进行医疗损害责任鉴定产生,被告无异议,故本院予以确认;12、交通住宿费10000元。原告未提交证据证明其实际交通费支出,但考虑原告就诊及需定期复查的情况,往返,往返住所及医院确需发生一定的交通费酌情支持交通费10000元。住宿。住宿费没有相应的证据予以证明不予支持。

综上,本院确认原告因此次损伤造成的经济损失为:原告已支付的前期医疗费5180.8元(前期医疗费共计230113.13元,其中被告处产生的住院费226932.33元,原告未支付224932.33元)、后期医疗费330000元、前期护理费23400元、出院后护理费876000元、住院伙食补助费38200元、营养费50000元、误工费82907.69、残疾赔偿金652284元、被抚养人生活费25650元、鉴定费17000元、复印费1011.6元、交通费10000元,共计2111634元。上述费用应当由被告承担50%的赔偿责任,即1055817元。同时,原告未支付医疗费为224932.33元,上述费用应由原告承担112466.16元,在本案中予以抵扣,故被告市一院应当向原告赔偿943350.9元。

针对原告要求精神损害抚慰金100000元的诉讼请求。本院认为,根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定,侵害他人人身权益,造成他人严重精神损害的,被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中,杨某某自身脊椎疾病较为严重。被告诊疗过程中存在的过错(手术术式选择不妥当,术后检查不及时,未及时行补救手术“颈椎后路手术”将原告颈脊髓损伤的可能性降到最低)与原告损害后果存在因果关系。被告诊疗过程中存在的过错和原告自身严重的疾病因素共同导致被鉴定人损害后果发生,两者作用相当。上述损害后果使原告遭受巨大精神打击,被告应当给予适当的精神损害赔偿。综合本案的实际情况,本院酌情确认精神损害抚慰金为30000元。

据此,为保护当事人的合法权益,依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定,判决如下:

一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告杨某某赔偿其因此次损伤造成的损失2111634元的50%,即943350.9元(扣除原告杨某某应承担的未缴医疗费112466.16元);

二、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告杨某某赔偿精神损害抚慰金30000元;

三、驳回原告杨某某的其他诉讼请求。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费35933元,免交2000元,共计33933元,由原告杨某某负担24771元、由被告昆明市第一人民医院负担9162元。

如不服本判决,可于接到判决书之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人人数提出副本,上诉于云南省昆明市中级人民法院。

双方当事人均服判的,本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决,享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。

审判长 祁艺丹

人民陪审员 农绍领

人民陪审员 周庆德

二〇二〇年六月二十二日

书记员 黄沈丹